很多父母亲告诉我们，养育自闭症儿童的过程与照顾其他孩子的经验很不一样；就像巴力的妈妈说的这样：“和巴力不一样，哥哥吉米都不愿意让我们离开他。”她回想巴力大约一岁的时候自己正处于忧郁、沮丧的低潮心境，那时候家里同时发生了一些令人无法承受的事件；妈妈回忆说：“我通常都一早起来就泡一杯咖啡，然后自己坐着等报纸，让巴力自己一个人做他的事情。”相反的，哥哥吉米会找妈妈并且挨近她，甚至会生气地丢东西直到得到妈妈的注意。妈妈说：“你完全没办法忽视吉米的存在。”巴力的发展状况表现出严重的自闭症症状，对妈妈来说这让她了解，在养育巴力这件事情上，她并没有做错些什么；但是巴力的状况却与妈妈的心情和状况有很高的一致性，因为在那个时候她真的很心烦，没办法忍受巴力的需求所带给她的各种挫折。在进行心理衡鉴的初期，巴力的爸爸和妈妈充满了罪恶感，他们觉得可能是自己做错了些什么导致这孩子罹患自闭症，并且觉得很无助也很没有希望；在那一段为期很长的衡鉴过程中，他们渐渐地能够回溯过往并且重新站起来，也靠着他们自己发现了更多的可能性。他们第一次了解到，原来巴力本身即可能就不是一个容易养育的孩子；这让他们更清楚地了解，为什么巴力会那么容易就关闭自己，很少对任何人开放他自己，原因可能是他感受到别人无法如他所预期的如此完美或满足他的需求；这样的一致性指的是不但要了解他的需要，还要能够同意他的需求。他无法忍受两个人一起说话，甚至只是几分钟的谈天；巴力表现得很清楚，他必须时时刻刻是世界的中心，而且他一点也不能忍受自己被排除在外。总而言之，衡鉴的结果帮助他的父母亲了解到巴力本身气质的因素，因为令人沮丧的事件在许多的家庭里本质上并没有什么不同，而许多的家长能够走过那段悲伤的阶段，并且孩子也没有罹患自闭症。

　　似乎有一种被认定的想法，认为精神分析理论因为自闭症儿童的状况，而谴责他们的妈妈。事实上是相反的，我们发现许多我们曾经见过的父母亲，就像是巴力的父母对自己感到很自责；而我们的工作则是帮助父母能了解自己不需要陷溺在自我责备里，并且能够帮助他们从毫无能力招架的罪恶感中，把自己释放出来。要倾听这些家中育有自闭症儿童的家庭所带来的故事。

　　总结

　　我们对于“自闭性的创伤后发展疾患”(APTDD)的观察，是建立在适应早期创伤反应或是适应不良等概念之上的，这样的取向也包含了对情绪、行为和认知等特征的了解。就像当治疗师回应、反映凯萨琳的状况，指出她明显的无法分辨情绪等状况，和婴儿时期与童年早期出入医院那些冲击性很强的经历有关。她的妈妈回应治疗师说：“也许就是像那样，否则我们恐怕没有办法走过。”非常确切的事实是，这些孩子原来的反应是健康的，后来的适应状况是很重要的原因；适应也说明了为什么后续的心理治疗介入能够帮助他们，也能够引导他们朝向更好的结果来发展。

　　致谢

　　我非常感激Mary Sue Moore，她致力于自闭症的研究工作，并且最近引导我们扩展、了解神经学领域的观点；她对这一章提出极有帮助的建议。同样的，也感谢Anthony Lee博士仔细地阅读和提供许多有所助益的建议。

　　附注

　　1　 创伤后压力疾患(PTSD)的诊断标准，包括DSMⅢ的大纲以及后续DSMⅢR与DSMⅣ等版本，附录于表7　1，供读者做参考。

　　表7　1创伤后压力疾患(PTSD)的诊断标准与各版本之比较DSMⅢ

　　对PTSD的诊断准则DSMⅢR对

　　PTSD的诊断准则DSMⅣ对PTSD的诊断准则

　　1　 有一个明显的压力源存在，且几乎在任何与此情境相关的压力之下，症状均会显著地被唤起。

　　A　 病人曾经历过超乎一般正常人会遭遇到的创伤性事件，明显地受到此压力之影响；如受到严重的生活或身体威胁，或威胁到自己、孩子或配偶等家人或至亲好友的安全；社区或周遭环境突发的意外事件；或是最近目睹他人被杀害或遭逢意外、暴力等。

　　A　 病人经历过创伤性事件，且出现下列两种情形：

　　(1) 病人经历目睹或遭遇一个或一个以上的事件，且事件引起自己或他人实际上或威胁性的死亡、严重受伤，或威胁到自己或他人身体的完整性。

　　(2) 病人之反应包括强烈的害怕、无助，或惊慌。

　　注意：在儿童可能的替代表现为混乱或激动的行为。

　　2　 此创伤以一种以上下列方式持续再度被体验：

　　(1) 反复且强制性地痛苦地回忆此事件。

　　(2) 反复痛苦地梦见此事件。

　　B　 此创伤性事件以一种以上下列方式持续再度被体验：

　　(1) 反复且强制性地痛苦地回忆此事件(在幼童可能反复扮演与此创伤相关方面的主题)。

　　B　 此创伤性事件以一种以上下列方式持续再度被体验：

　　(1) 反复且强制性地痛苦地回忆此事件，包括影像、思考或感觉。注意：在幼童可能反复扮演与此创伤相关方面的主题。

　　(2) 反复痛苦地梦见此事件。注意：在幼童可能做恶梦但不记得内容。

　　续表

　　对PTSD的诊断准则DSMⅢR对

　　PTSD的诊断准则DSMⅣ对PTSD的诊断准则

　　(3) 仿佛此创伤性事件再度发生时的行为或感觉，只因为环境或是某些刺激与该创伤有关。

　　(2) 反复痛苦地梦见此事件。

　　(3) 仿佛此创伤性事件再度发生时的行为或感觉(包括感觉经验再现、错觉、幻觉，即发生瞬间重返过去经验的解离经验，不论当时为清醒或药物中毒状况)。

　　(4) 暴露于与创伤性事件相似或有象征性之内在或外在情境时产生强烈的心理痛苦。

　　(3) 仿佛此创伤性事件再度发生时的行为或感觉(包括感觉经验再现、错觉、幻觉，即发生瞬间重返过去经验的解离经验，不论当时为清醒或药物中毒状况)。注意：在幼童可能出现与创伤有关的特异行为。

　　(4) 暴露于与创伤性事件相似或有象征性之内在或外在情境时产生强烈的心理痛苦。

　　(5) 暴露于与创伤性事件相似或有象征性之内在或外在情境时产生生理反应。

　　3　 麻木的反应或是与外界的联系渐减，在创伤发生后具有以下至少一种以上之情形：

　　(1) 明显地对一项或多项活动失去兴趣。

　　(2) 感觉与他人无法接触或连结。

　　(3) 情感上变得局限。

　　C　 持续避免与创伤性事件相关的刺激或对外界反应麻木(创伤前无此情形)，具有以下三种以上之情形：

　　(1) 努力避免与创伤性事件有关的思考、情绪或对话。

　　(2) 努力避免会回忆起创伤性事件的活动、地点，或人物。

　　(3) 无法回忆起创伤性事件的重要部分(心因性的失忆症)。

　　(4) 对重要活动的兴趣或参与显著减少(在儿童身上可能丧失最近已习得的生活技能，如语言或如厕等)。

　　(5) 感觉与他人分离或疏远。

　　(6) 情感范围局限(如无法有爱的感觉)。

　　C　 持续避免与创伤性事件相关的刺激或对外界反应麻木(创伤前无此情形)，具有以下三种以上之情形：

　　(1) 努力避免与创伤性事件有关的思考、情绪或对话。

　　(2) 努力避免会回忆起创伤性事件的活动、地点，或人物。 

　　(3) 无法回忆起创伤性事件的重要部分。

　　(4) 对重要活动的兴趣或参与显著减少。

　　(5) 感觉与他人分离或疏远。

　　(6) 情感范围局限(如无法有爱的感觉)。

　　(7) 对前途悲观(如不期待有事业、婚姻、子女或正常生活)。

　　续表

　　对PTSD的诊断准则DSMⅢR对

　　PTSD的诊断准则DSMⅣ对PTSD的诊断准则

　　4　 至少有下述两项以上是在创伤发生之前不曾出现的：

　　(1) 过度警觉与夸张的反应。

　　(2) 睡眠障碍。

　　(3) 幸存者的罪恶感。

　　(4) 记忆障碍或是难以集中注意力。

　　(5) 逃避那些会唤起创伤事件记忆的活动。

　　(6) 在暴露于与创伤事件相关的象征或连结之时，持续地受到症状所困扰。

　　D　 持续警觉性增加的症状(创伤前无此情形)，有以下两种以上之情形：

　　(1) 难入睡或难持续睡眠。

　　(2) 易激动或愤怒。

　　(3) 无法集中注意力。

　　(4) 过分警觉。

　　(5) 惊吓反应更强烈。

　　(6) 暴露于与创伤性事件相似或有象征性之内在或外在情境时产生生理反应(例如一位女性若曾在电梯遭受袭击，则在进入任何电梯时均会有生理上的唤起)。

　　D　 持续警觉性增加的症状(创伤前无此情形)，有以下两种以上之情形：

　　(1) 难入睡或难持续睡眠。

　　(2) 易激动或愤怒。

　　(3) 无法集中注意力。

　　(4) 过分警觉。

　　(5) 惊吓反应更强烈。

　　E　 以上B、C、D之症状持续一个月以上。

　　E　 以上B、C、D之症状持续一个月以上。

　　F　 症状造成明显不适或对社会、职业及其他重要功能层面造成影响。