需求和原生的动机——自闭症患者需要仪式行为吗？

　　从1960年起，我们工作同仁开始用精神分析的方式对孩子进行心理治疗，这些工作都需要应用所学得的理论，一开始我们倾向于假设孩子自闭的仪式性行为是防卫的工具，用来对抗焦虑，当然这样的推论有些时候是真的(见Reid于本书第七章所述)。但由于自闭症的本质及其与精神疾病的不同，使一些心理分析家再次思考这个模式的归纳问题。Meltzer等(1975)指出自闭症的仪式行为远比冥想性的精神病患所有的仪式行为来得原始些，他们拒绝对抗焦虑的防卫模式，学者们认为有更深层的东西值得了解且建议治疗师把孩童延缓的注意力提升成与人互动的机会；Tustin(1981a)提及广泛性逃避的反应，但她对这“防卫机能”偏向喜欢使用

　　“保护性举动”来说明，她认为仪式性举动需要有技巧地打断和阻止。Tustin和Meltzer两者也都指出原始灾难式的忧郁，但我们只发现一些病人有那样黑洞式的忧郁，忧郁就像上述正向的兴奋所产生的调整问题与焦虑有深层的不同。虽然不是本书所提及的所有病人都遭遇隐性的焦虑，但他们都不知如何让自己的一般心理需求得到满足，例如愉悦的社交生活需求、感到安全的需求或沟通的需求。不幸的是，仪式活动仍旧不足以提供所有的需求，而只能提供部分需求满足。这也是自闭症的仪式行为这么难改变的原因：不是因为他们防卫而是因为太过保护，仪式行为只是他们因着不足而呈现的一些回馈而已。就好像抽烟并没有办法摄取营养，但是除了烟瘾满足外，它还让人满足口欲——把东西放在嘴里的大众需求。

　　说明自闭症者习惯除去一些刺激物，但我们必须说同时也接受了一些刺激，在危难中我们常忽略了后者——接受了一些刺激的部分，我们不能去除孩子的仪式性行为而不添加其他事物——通常是迅速地在原位加添一些东西。一位自闭症病人Robbie常幻想他抓着草悬宕在峭壁上，他的仪式性行为是反复地摸墙壁，之后他解释这样的行为是他想发现一些事--墙壁是否还在那儿。生命并不是一直地去防卫焦虑，且无止境地掉落及沉溺并不是人自然的本质，一直到我有意图地治疗并有机会碰触他这个问题时，他开始处理自己仪式性的检验动作。脚下的干地、稳固的地球及围绕着我们的坚固墙垣本来就是我们所期待的，源自于掉入老旧的习惯而产生不足的安全感及平衡感也许是好的(Guimaraes Filho认为自闭症孩童的仪式性冥想［Tustin， 1980］与早期在感官阶段中产生错误的印象有关［1996］)。

　　有些时候孩子表现出好像喜欢或羨慕仪式性活动，山姆有时会以极羨慕、爱恋的眼光看着镜子反射的影像，这似乎比他原先像被催眠式地看着流动的水还好，因为他表现出对自我的探索的好奇心及新的兴趣，然而以其他的状况而言，似乎一般的依附过程都会可怕地走偏，孩子为了达到社会需求的满足会依附他自闭的行为或物体以得到安抚及安全感，而且这些依附行为也会用来当作满足一般性需求的工具。

　　平常的次级动机

　　分辨仪式性行为的原始原因及动机有时候是很棘手的难题，后者是指仪式性行为有何功用。它可能在非自闭的情境或相关的社会情境中使用，我们也会使用这些行为来表达对他人的攻击、愤怒、伤害、失望。一般的心理防卫及保护措施也会导致仪式行为在任何时间发生(见第七章有关防卫保护可能有原始功能的讨论)。

　　持续的偏差--沉浸于仪式行为

　　Tustin(1980)认为探索自闭症患者使用物件的行为，对试着了解自闭症病患反复性仪式动作的心理分析临床人员具有十分重要的意义。她认为这些物件与人的关联性没有多大的象征意义，但是被物件所取代的人对自闭症儿童来说，是为了有意义的“取代”或是涂抹掉某些生活经验。Kanner对仪式性行为的叙述以及其所产生的意涵等看法是很有趣的，他认为仪式性行为的产生是对一致性或相同性发生某种“焦虑的强迫性渴望”有关，有些时候仪式性行为是在焦虑的心情中发生的；但另一些时候它们是在慵懒、舒适及安心的方式下实施的；有些时候它们是散漫、间断的，甚至也不舒服。尽管也没有清楚的动机，仪式性的行为还是持续着。Dawson及Lewy(1989)的研究指出自闭症孩童不会感到无聊或寻求新颖，一般人对相同的事感到无聊，我们不会瞪着过度熟悉的东西，例如自己的手等等，反倒是对新的东西会不休止地研究着，至少我们对其他人脸部所产生的不预期的表情会感到惊讶：触动的嘴、下巴，眨动或迟钝的眼。这就是为什么我们及正常婴儿会喜爱观看脸部表情的原因。自闭症孩童不会转动玩具车轮让它们在房间里启程旅行，车子因而滞留原地，无法到任何地方去。自闭症孩童瞪着手不说话，手当然也不回话，这些孩子如同Reid所言的“陷在物体中”(Bick［1968］指称为“胶着关系”〔adhesive relationship〕)。你们若与人互动，他们并不会是完美的镜子，他们会回应、有动作或惊讶，你不会轻易地就胶着呆在那里，自闭症个案是一死寂的结果，孩子原来拥有转头面向说话对象的动机也会逐渐消逝，没旋律的行为依旧，孩子可能会防卫式地转向仪式性的活动，但若他持续下去，不但丧失功能且一直是这样无法改变，Frith(1989)说这些孩子丧失转变的机制。为什么这些仪式无法转换？我们能帮助这些孩子转换而开始学其他的事吗？治疗师在反移情中需高度敏感于自己对无聊的感觉，不需要是因为孩子本身也意识到活动的无聊(虽然有时这也会发生)，孩子可能也会无聊，但他不知道自己是无聊，即使他知道也不知道如何停止。活动本身用最缩小化的情况来说，变成只是持续的一个方法。

　　我从个案罗比(Robbie)得来了一些经验，孩子萦绕在特别反复的行为中，是掌控混乱及空虚的开始，在治疗后期有时甚至是很真实、新鲜的兴趣目标，但会使这行为像装燃料般持续进行的，并不是混乱、空虚或兴趣，而是其他的动力。仪式性活动像青铜器般有办法维持其形状即使它的铸型被去除了，一旦模型去除，连结的成分因子便用不同的次序组成，活动中哪一个原因是第一成因也无法从简单的解释性说明分析出来。反复性活动就像毒品般有可怕的拉力及能量。我必须记得不使用特别会推动罗比进入仪式性语言及胶着的内心世界的方式。这又好像走在沼泽地：我必须保持走在草丛地里，万一我滑倒了，我们两个都会陷在沼泽中，他的仪式性活动有地心引力或大吸盘般的吸力。在能控制这股力量前，我必须先面对它。而且针对奇异的兴奋所带来的懒惰、散漫及胶着仍旧是继续出现着。

　　强烈的兴奋是重复行为的“结果”--第三序的自闭症？

　　在本书第一、二及五章我们已经写到，要了解自闭症孩童特别重要的是在反移情中使用自己被唤起的觉醒(feeling arousal)，在做一个精确的描述时，为什么临床人员表现感情的语言是需要的？这一点还有其他的原因，这与临床人员在特定时间洞察仪式行为的质化本质有关，也就是观察有时候依附在仪式行为的一些混乱特质上；这些特质包含了有些时候会异常的兴奋、战栗、狂乱，甚至性欲突起都会依附在仪式性行为中，也可能在恒久持续的时间中占一大部分。很重要的须谨记的是患自闭症的年轻人与外在世界的人际关系没有很多的连结，这使他们在迈入一些时期的时候，会特别的艰难辛苦，例如青春期的到来造成极大性欲的产生。他会觉得自己好像车的引擎狂乱地转动着，却没有离合器把轮子的动力转换，使车子能向前行驶，那么在性欲的狂潮中该怎么办呢？一般的人际关系是解决的渠道，例如一般青少年同侪团体的调情、闲聊、性实验对自闭症者都是不可能的，这就好像充满精力及情感的河流被阻塞了，只好自己在漩涡、涡流及奇怪的潮汐中旋转，甚至转到很远的地方，逐渐停息在淤塞的池子中。

　　Kanner(1943)指出一个状况，伴随着狂喜的热情而产生一些特定行为及有节奏的动作，明显地说明了通过手淫而得到满足的存在现象；就我所知，这样的观察未曾出现在自闭症的心理学刊中，心理分析师像Tustin(1981a)及Meltzer等(1975)是真的对孩子玩玩具及玩一些物体的沉迷特质做了评论。罗比在紧张的时候会舔下嘴唇里面以求自我安抚，但有些时候他甚至更超过，他舔嘴唇时带着高度的感官愉悦感，此刻他脸上的表情带着令人不悦的淫荡及胜利感。

　　了解异常的性行为或异常性内容的幻想在心理分析中有很长远的历史，但通过间接的表达——不是通过内容也不是由口语形式来了解异常的幻想是最近的趋势，Joseph(1982)称此为某种“喃喃自语”(chuntering)的状态。他讨论了成人边缘性格的精神病患及其他种类的病患，发现当病患在谈论忧郁的感觉之时，进入的某种奇异而兴奋的境界，然而其他特质及幻想也在他们反复抱怨的对话中呈现出来，特别是他们请她加入时会产生兴奋感甚至是性兴奋感。一旦我太慢察觉到这一类警示的信号，像罗比反复，特别是紧张又焦虑的对话很容易地会转变为高性兴奋的状况，我必须学习对此状况产生高敏感度。举例来说，他告诉我有人在工作时对他大吼大叫，有时他会到达很明显的兴奋阶段。他会反复一直说此事，到现在我们都了解到他并不是单纯地在叙述一个伤心又可怕的故事，他是借这经验及有人气他的想法转换成性兴奋的过程。他既害怕又兴奋，但更精准地说，兴奋及害怕是同时存在的。有些时候他一而再、再而三地叙述故事时甚至会勃起。但这不只是故事内容或想法使他兴奋或混乱，而是在他告诉我这故事时，他借此方法活在攻击性的性幻想中。他反复的叙述让内容渗透到我的心中，他会斜眼瞪着我看，有一点怕我的样子，顿时他又显现出很疯狂且充满战栗的感觉。毕竟，罗比没有一般的性发泄渠道，耳边尖锐的声音、浓厚情感的音域似乎传达了必要的兴奋感但却没有达到真正的释放。有件事是有必要告诉他的，即使他真的拼命地想尝试向人传递他的忧伤，事实上他并不是单纯的拼命；他只是找不到方法作直接的沟通，取而代之的方法却是不断地说，表面上他似乎进行了普通的对话但这都会使听者转变成兴奋或怒气，因而罗比又从当中得到原始的兴奋感与刺激感。如果我没有留意到他的兴奋感或不经意地背叛了他的刺激感，他高感官的狞笑就好像告诉我我做错了，我加速使整个过程陷入相互语言过度刺激的游戏。

　　他自己喜欢用平常的方式跟我说话，这一点也是很重要且值得注意的事，就像让他知道他意识到我讨厌他话说时的模棱两可状况，也让他了解我不喜欢那种说话的方式，这些都是重要的，让他清楚他自己感受到我较喜欢他尽力用直接的方法说话也很珍贵。这样的治疗在其他处都有大篇幅的介绍(Alvarez， 1992a)。现在，我阅读了本章之前讨论到几年后我试着协助较年轻的个案山姆的方法，即一些刺激又生活化的互动方法而非仪式性的启发活动。同理，我认为我也可以给罗比更多选择；我拒绝和他合作会使他神智清楚些，但通常只是愚蠢的清楚。最近我也试着帮他发现第三个较活泼的选择——已经有一些成功了，但我仍然试着让对话的节奏及声音提高，不使其乏味，他似乎渐渐开始愿意配合。

　　想更进一步更详尽去讨论仪式性的自闭症语言可参阅本书由Reid、 Rhode、 Youell、 Klauber所撰写的单元。

　　性格--正常、失调与偏差

　　从本章一开始，我曾建议去分辨原发性和续发性、次级的自闭症是有用的，原发性的自闭症与原始、过早的敏感性或自我的不足有关；次级的自闭症是指小孩发展的一些症状及行为用来调整其敏感性及不足。然而次级自闭症似乎特别由孩子内在非自闭性格的因素所影响，自闭症者并非只由症状组合而成的集合体，他们一直都是神秘、迷人又具挑战性的，但是每个人都有其独特的性格、需求、偏好、意志及要求。而这些特质值得我们像研究其症状本身一样来研究它，这些特质真的且通常可以帮助我们丰富地详述他的症状。懒惰、被动的自闭症孩子也许可能是因为部分生理或其他的因素导致，但他也许常利用他们自然的被动及冷漠来达成其他动机，像其中一个孩子的老师就谈到有一个孩子非常被动，但是“有些时候他又很清楚状况”，当冷淡的孩子翘着下巴及耸着肩抵抗与人接触的时候，会使得想与他亲近的人觉得很困难又感到无法忍受。又是因为某种我们尚未明了的原因，自闭症孩童的反应，是对于符合心理需求的社交生活互动充满了气愤、失望及绝望。性格的张力及意志会导致症状的不同，但是却也可以改变立场，使人朝着与世界正常互动的方向前进。

　　疾病和人格的互动不是一向都容易分界清楚的，有些孩子会自闭是因为无助的关系，他们无法通过接受帮助获得改善；其他宁愿自闭的孩子是因为他们不喜欢选择；其他似乎更加单纯，他们乐在自闭中，觉得安置于此很舒服。

　　山姆在有趣的新活动中表现的没耐心、兴奋、很难持续于其中，也许部分是因为遗传的因素。然而他似乎觉得他真的不应该也不需要等待，在第一次见面中，妈妈拒绝让他把番薯片带进治疗室，他马上穿越等待室往后跑走，这不是因为他生气而是他不相信不可以，在那时候他比平常对我和他妈妈表现出更多的视觉接触，番薯片掳获了他，这样的插曲让我们想到一个问题，这到底是本身特质(character)的因素所造成的，还是性格(personality)方面的问题。

　　自闭症的行为异常--是否有时是性格异常(personality disorder)的要素？

　　要求、贪心的行为、拒绝受教、拒绝上厕所、狂野的奔跑、乱爬及性侵犯这些所有的行为，都会导致一些孩子随着时间产生更大的失调及逐渐的偏差：整个发展的过程也会变得更偏差、弯曲。有一小部分的孩子有些时候他们看人的眼神很冷漠，不像其他可看穿人似的孩子，他们清楚地看着人但是很冷漠。这样的人会放弃他们最糟糕的自闭症特征，但也许保留一些性格问题，像是几乎与精神病相类似的缺乏温情、要求以及冒犯性的举动。性格养成后要能改变，通常需要接受好几年的治疗，这是很困难的事；但是国家健康医疗机构能够提供这样的协助，在那儿可减轻家长及照顾者的沉重压力，协助病患者学习到更多友善、令人感到喜悦的态度，因此是非常值得努力尝试的。病患者会开始感到他们获得关注、较能表达情感，以及通过较没压力的方式来获得他人的喜爱。若留下没治疗的人格失调特质及性格养成，会在成人期更令人担心。这是在考量自闭症孩童状况后，决定要不要接受介入治疗的一项重要争论。