自闭症的固执与可变因素 　Anne Alvarez

　　简介

　　在阿拉斯加东南方的三角洲，每年春天的气温都有些许变化--从零度到一度不等的变化，大冰河因此融化了，这气温的小变化使冰融化成大瀑布，有些时候水从二十层楼高的地方冲刷下来，带给大地活动的生机，使万物都在搅动中，淤泥充塞成三角洲，海水流回湖里，这样就像滚动的巨轮，促成一野的丰沃及浮游生物、植物等生物的孕育。

　　自闭症像冰河一样，某些型态的自闭症者对情绪气温的小改变有所回应，对与他相关的小孩或大人也有反应，这也许会使小孩产生难以调适的情绪变化；其他形式的自闭症者，如我的病人中的一个那样的“深层的凝结状态”，可能很慢才会融化；一些孩子处在冰冻阶段和搅动阶段之间，也就是过度情绪化的状态中。这种情绪是人性化且健康的，但治疗师也需认清有些退缩成冷酷无情的个性，也可能是健康、具保护性且让他们维持正常的功能。山姆是我的病患者之一，他是一个患有很严重的自闭症，而且表现得精神很紧绷的男孩，偶尔他完全表现了克制，有时他却又呈现完全疯狂的兴奋感，然而有时候在治疗过程中，我很惊讶地发现即使在他最快乐、友善、合作较不自闭的时间，他的心仍像一只受惊吓的野马，狂野地飞奔着。从以前到现在，我无法捕捉到他的状态，他好像跑到一个完全消失的角落，他自己沉浸在这些反复的行为仪式当中，外人无法借情绪或社会行为碰触他。我可以确定这些行为有些时候真的可以平抚他，这些动作看起来是一种奇异、危险、上瘾的形式，却也是最有效的自我安抚行为。

　　Sinason(1986)区分初级的心理障碍和第二级的心理障碍，她提出障碍人士也许会过度认同他们自己残障的形象，因而放弃成为正常者的挣扎，这会导致他们形成更多其他的心理动机，造成额外的残障。那么自闭症的状况是如何的呢？特别是这些反复的征兆是如此的持续的存在，导致正常发展如此的迟滞，什么样的介入或因素可促使自闭症孩童有不同的反应？前一章我们讨论了构造偏差的要素及其他三种症状导致了发展迟缓，在本章我想讨论另外三个其他因素：

　　1　 失调(disorder)——特指兴奋、敏感、反应的失调。

　　2　 偏差(deviance)——特指反复行为。

　　3　 性格(personality)及个人动机的特质。

　　这三个因素在自闭症患者身上扮演了何种角色？特别是在续发性、受到原发性失调影响的自闭症患者身上，我也讨论了通过一些心理治疗的方法来说明这三个因素，怎样显现在自闭症者身上。

　　某些可能的先前失调——觉醒(arousal)与内射(introjection)精神分析取向的临床人员，是第一群针对自闭症孩童的兴奋及易兴奋、易怒的情绪等做出评论者，Tustin(1981a)叙述孩子在过滤经验上有困难，也就是不能忍受狂喜的境界。她描述了一个完全地被黄花的黄色所震惊的个案，Meltzer等学者(1975)也建议和认为他们是被刺激物所阻碍了。美国的研究者探索与比较这群孩子的状况，他们认为自闭症孩童处在某种不寻常的过度觉醒状态之中(Dawson & Lewy, 1989)。这份报告对自闭症的心理及精神分析增加了另一个向度，它提醒我们经验的正向或负向内容都只是某一方面的研究体裁，另一方面是唤起他们的觉醒这样的刺激；而这个刺激的强度大小，是否过繁重、过度敏感，及刺激的量是过多或过少等，都是研究婴儿发展及婴儿观察的主题，此外什么样的方法、为什么、是否要唤起孩童的警觉心，以及哪些经验可以被接受、可以使孩子内射都是观察他们时要注意的议题。

　　美国的一些研究者认为自闭症孩童处在过度唤起与觉醒的长期状态中，其他研究者则是认为他们处在过多或太少的觉醒境界之中。Dawson & Lewy(1989)认为他们在调整刺激的时候有问题，他们试着解释为什么他们不能调整(modulation)——抑或发展学家所谓的调节(regulation)--这会对他们的发展造成障碍，影响他们探索非线性且复杂交替的因果关系，从那时起原发性的偏差或失调会造成自我强化的情境，然后导致续发性的障碍，我建议甚至有第三序的障碍，Munday及Sigman(1989：17)认为互动不足的孩子无法接受必要的注意力，那是刺激行为的神经解剖及神经化学的基本物质，这推论来自于对隔离灵长动物使其无法有社会互动所产生的研究结果。而且近来也有人在最新的报告显示出“创伤”及“剥夺”对婴儿心智及大脑产生的影响，同时也做了不同种类的治疗来修补他们的心智和大脑(B. Perry等，1995； Schore， 1996)，对过度敏感的婴孩做自我剥夺可能在脑上产生相同的影响。Mundy及Sigman指出并不是指父母无法为婴儿提供一切所需，然而一个自我隔离的婴儿会自我剥夺了情绪及社会经验，这些经验是一般发展所必须具备的条件。

　　回到“怎么了解山姆飞驰的心”这个问题，或者是Dawson所谓的“如何能唤起其注意或觉醒(arousal)”及“其影响”的问题，自闭症儿童的回避行为及令人感到挫折的举止，已被证明和他们心脏快速的运动有关，但在婴孩阶段，对环境原发的回应及关注和心脏减慢运动有关(Tronick, 1989)。就好像山姆在治疗的时候，他似乎想与我接近，想适应我、注意我而非回避我，然而同时他又被此事所干扰而无法亲近。Dawson及Lewy(1989)强调了治疗的重要，但治疗需考量适合孩子的最佳唤起方式，以及其觉醒的层次，例如有些孩子被丢到非常纷扰的状况，当他们松懈了自我的防卫，他们可能成为像Wing及Attwood(1987)所标记的“淡漠”那一群的团体，或者是像Tustin(1981a)所谓的“贝壳型”孩子，而非软弱无所谓的孩子(参见前一章Wing及Attwood(1987)所说被动的附属团体)。

　　山姆严重的自闭状况是属于冷漠型态。从他四岁我开始为他作治疗时起，我每星期见到他三次，他很少看人或涉及与人有关的问题，但偶尔投给人迅速、狂野或生气的眼神。他缺乏语言，不会玩，对玩具等功能性的物体没有兴趣，然而似乎只对流动的水或他能找到反射出他的影像的光滑表面有兴趣，若让他自己玩，他会注视着活动栓塞或转动的玩具车轮一小时；他做的每一件事都按照自己仪式性的固定时间，例如他会固定地注视着自己的手，这是一双严谨、奇特的手，当他反复做这些行为时，会进入一种疯狂得好似被催眠的境界。后来他渐渐地花较少的时间在这些事上，反倒对我及房间里的物体产生较多的兴趣，我介绍一些玩具给他，是适合非自闭症早期发展治疗用的玩具。他比较不自闭时，仍旧看得出他的发展严重迟缓。

　　失调的觉醒与内射--降低其强度

　　经过六个月的治疗，山姆从原来毫不停下来观看房间里的任何一样事物，到最后他只对一些蓝色的方形砖块产生兴趣，我们花了很大的工夫协助他注意到表面看起来与砖块一样简单、容易的事物，几星期后他不只注意到有一块砖块而已，他开始看第二项其他的东西。他在飞快的一秒钟时间内简要地看它们，检验享受两样东西的平衡感。他把两样合适的东西摆在一块，一下子又把东西挤压在一块，使它们在空气中蹦开就好像爆炸一样。当他走近看我的脸及眼神时，某一种令人困惑、干扰的兴奋流贯他全身，他会迅速走开，仪式性地张开手，把脸贴在打开的窗子上。刚开始，我以为他又回到原来自闭的阶段，但是我又意识到在此刻他仍然与我有所联系，因而我怀疑他只是走到窗边凉快一下。

　　接下来的几个月，他渐渐慢了脚步，仔细地研究砖头的形状，盖城楼，依据玩具的形状放入适当的洞，我不知道怎么会有这样的进展，什么是导致他这样进步的情境。我不清楚东西爆炸与他表达生气地攻击，这两样东西是否有任何关联。就像Bion(1959)所提到的“攻击那些有关联的事物”之概念。我觉得山姆对兴奋感的处理有困难，而且对一次意识到两种事物有困难，若不是限制在精准的几分钟内看事物，一次看两块砖块的时间是绰绰有余的，但从他第一次看我的脸起，我就发觉他没有学会如何扫视别人，了解一般人如何与人有视觉接触。他一开始接触我的眼神只是瞬间的一秒钟，但当他看我时，他的眼神很锐利，他必须移开眼神时就好像早期小婴儿还没学会扫视前有的动作(Stern， 1977b)，他需要一个暂时的视觉记忆容器帮他储存两样先后有的动作，而非只处理一件事物。我没有问自己或他的家人相关的记忆问题。我观察了他能否玩一个玩具，又玩另一个。Bruner(1968)认为这样的动作反映出他有“二”的概念。近来我在观察婴孩时，听到有的婴孩已发展出这样的概念，他爸爸发现在妈妈喂完他时，他还握着汤匙，假装还在喂，首先是妈妈把饭放在汤匙里塞进孩子的嘴巴，孩子也有自己的角色扮演——配合着吃，十分钟喂完后，小婴孩开始仔细地把东西从一只手拿到另一只手，小婴儿学会这些动作，甚至可以内化，似乎二人有相互作用力，两人轮流作动作，互相等待，形成自我的角色扮演，Bruner认为一些连结都跟早期连结经验(像是吸吮等早期可看到的行为)有关。山姆无法产生这些感官的连结，他没有耐心，我想尽力放慢他的脚步，使他可以在某个时间的向度内，想像一个世界能舒适地存在着。

　　失调的觉醒与内射--调整至适合的强度地带

　　山姆进行心理治疗的后几个阶段，他学会如何和别人玩球，有些时候他会突然猛烈地把球传给我，因为球大而且软，对我而言并没有什么威胁性。我开始注意到如果球丢得太温和，也就是我尝试着把他传过来的过于猛烈的球劲转为温和，他似乎感到很失望；倘若我变得很严格，好像在教室里有东西破掉了，他看起来会沮丧得像被判了刑一样；若把球丢得和他一样的猛烈，且幽默有趣又戏剧化，他表示出很喜爱的感觉。然而几年后的治疗，他又回到仪式性的手的运动，危险地上下敲打着桌缘，充满着生气、挑衅的意味。我的回应必须是非常精准的，以能迎合他的状况。我发现我的感觉一点也不生气、失望，我只是平和地想着他尝试来激怒我，且又花多一倍的努力来激怒我，若我没有消化发怒的声音，他会更加愤怒，又再加倍宣泄怒气。此刻，我想他可能觉得我在耍权力游戏。这儿，我想强调的重点是我所表现的那种非虚伪、不强迫且又真诚的回应，如果是轻柔细语又温和都可能使他失望，但若是戏剧性的夸张了的语调，把语调表现得幽默、温暖但略有激怒的成分，就好比“喔！不，不是那无聊的手！”这种方式，他会愉悦得大叫大笑，充满令人振奋的精力，不再忧伤，他也会停止仪式性的活动而以社会化的活动取代。我可以确定地说，如果他觉得被了解、被倾听，如果冰可能融化，不是因为我掌控情绪及表达正确，而是因为我运用了正确的强度，我确切地意识到他强盛的精力需要够大、够强的回应与答案。

　　Greenspan(1997)从这些心理治疗之中，发现了一些有趣的事，他区别了重要的调整和控制因素，以及调整和控制失调的状况。一般的婴孩或孩童可以自我调整可控制的因素，是一种建构性且致使婴孩成熟的因素，例如感官的(视觉、听觉等)过度反应。这些因素不会导致调整和控制失调，例如关注他人的困难，或行为及思考的困难，因此他建议治疗师必须尝试帮助这样的病患，能有某种层次的感官知觉能力(所以才有足够的情绪经验)，这样能使他们和人的关系变得“有意义而明显”，他说明治疗师需建立一个比较强迫性的环境，创造人与人互动的情境，举例来说，他们可以强调他们的声音，并提高声音表现的强度来强迫另一个人完全加入语言的互动。Marina Bardyshevsky(个人沟通取向的学者)观察到俄国孤儿院中倾向自闭症的婴儿，似乎只达到拥有某种有限层次的刺激，我在其他地方也针对被动的病人——也就是对人际互动丧失愉悦的希望及丧失愉悦的记忆的人，提出“开垦填筑”(reclaiming)等活动的需要(Alvarez 1992a)。但是山姆的治疗说明了谈话并非是真实的，也就是过度反应的病人不需要简单的安抚，他们需要的是强度不是太高，但是也要强度够强的刺激。