由上述的例子显示了区分三种症状——社会互动、沟通及游戏--有很大的困难，Trevarthen研究了语言发展出来之前的前说话期及发展出音乐概念之前的前音乐期母亲与积极参与互动的婴孩之间的对话。我们可以很清楚地发现，母亲的语言都是高音调，一开始速度都很缓慢，节奏慢慢地变成快一些的行板，且对话都有节奏，就好像每个语言有特定的节奏一样(Trevarethen和Marwick， 1986) 。

　　研究儿童早期对话的特质对临床人员有实质的用处吗？它能使我们对自闭症有更深的了解吗？也对我们治疗自闭症孩童的沟通困难有帮助吗？我认为这些发现能使想治疗沟通缺陷孩童的治疗师，再一次思考他们和这些孩子说话的方式(注意Reid〔1990〕的报导，她时常用唱歌的方式和一个退缩、僵化、自闭症特质、受创且刚会走路的幼儿沟通，她对婴孩观察的经验有一些深刻动人的成果)。我自己和马可有一个比较特殊的经验，他是一个十一岁的自闭儿，有不停擦拭桌子、走动的仪式化行为。我一开始试着用像儿童早期对节奏敏感的语言去说话接触他，在他仪式化走动时，我会一边说话一边踏踏脚，他似乎因此而有进步，他开始即兴地表现他自己，甚至有时跟着我的节奏，变得比较自由。根据他父母的说法，他变得比较快乐。有一次我用较自由且实际方式没有特定计划的语调，也就是第一次用妈妈对婴儿说话的特殊语调和他说话，内容谈到他们全家要搬去伦敦及他将不再有每星期两次的治疗的事情。然而他妈妈答应一个月长途跋涉一次带他来此作治疗。对我而言，我告诉他这样的变动我感到很心痛，因他最近进步很多，变得比较可以接近，况且我也心痛他上个圣诞节才因失去前一个治疗师而承受巨大的伤痛，我谈到他在今年圣诞节后会再来，我的笔记这样写着：

　　我似乎进入了与婴孩特殊的谈话方式，就是你跟婴孩或动物说话的方式，然后我用哄骗的语气轻柔地说：“你想要那样做吗？马可？??”

　　(附注：他圣诞节真的来看我。)我正视着他，他专注地听着，我很惊讶(因为这一年他从未对我说一句话)，他突然大声地在我身旁说：“好！”而且认真地看着我。

　　一周后(现在他花较少的时间在仪式性行为上)他拿着我给他的一个小玩具兔反复、玩弄式的把玩具移走。我照着他和玩具兔不同的角色节奏解释，有时是用他的角度说话，有时是用兔子的角度，我在笔记中写着：我必须使我的声音保持生动活泼，不然他的活动就会结束且变得仪式化。有一次我用小白兔的角度说话，那时小白兔背对着马克，我说：“哦！请看着我！”马可转过头来注视着我，眼神虽然害羞但是是由衷且诚恳的，那个景象实在是令人动容。

　　他觉得这个请求是我要求的，当然了，他是一个困惑的孩童，和他互动若把游戏弄得太复杂将是很愚蠢的事，我犯的错误使我得到一些教训。

　　Trevarthen认为婴孩对特定节奏及音调的敏感度是内化于脑中，若发现孩子们能专注于同事或父母用母亲对婴儿特殊口吻说话的那一刻，我们会觉得Trevarthen和Marwick(1986)所发现是对的(参考Steiner〔1987〕讨论Ivan Fonagy的文章，这是心理语音学的权威——强调最开始的阶段沟通语调的重要)。

　　在游戏当中的匮乏

　　我已经谈过治疗师加入孩童私人、缺乏社交性活动的方式，他们通常有技巧地把伴随孩童所做事情的节奏加入某些事情中，自闭症孩童也许并没准备好要对别人感兴趣，但他也许能先感受到别人对他呈现出来的兴趣。我们必须考虑孩子的发展层次，孩子也许并没能力进行丢球的活动，他甚至并未准备好加入滚球游戏中，他也许根本无法传个球给我们，但是他慢慢的能接受有一个球放在他手中，几星期后准备好能够把球传回来，并且渐渐的能发展出在游戏的时候能轮流地进行与互动(turn-taking game)。他也许不能进行娃娃家庭的假伴性游戏，但他也许会坚持把娃娃照顺序排队，呈现一些破碎而不完整的意思，我们仍能从不成熟的行为中了解他的意思。我们必须依他的心智所在的层次去接近他，从那儿再继续前进，假使我们把他有限的娃娃游戏与其他孩子的假扮性游戏相比，而认为他们的游戏方法是一种无可挽回的损害，这样对治疗过程一点都没有帮助；但是如果我们对他严重的发展迟缓所采取的手段过于中立，或太过包容且被动，那么也将没有任何助益。

　　摘要与结论

　　本章讨论了对自闭症孩童心理治疗现今所使用的治疗方式，本章乃是以对人漠不关心型的自闭症儿童为主，而非另一类回避型的孩童，使用心理治疗师的情感来进行发展性的心理治疗，以修复某一特殊类别的严重自闭症儿童他们的自我及内在世界的缺陷。这些缺陷包括社交互动、沟通及游戏功能三个方面，婴孩发展的研究阐述了社会互动和认知发展的先前预备动作，因此治疗师必须对照孩童发展的状况，正确地判断他们目前可能是处于偏前期的发展层次或是处于其他阶段，而对孩子能做出适当的回应。

　　这里所叙述的工作，也许离古典精神分析所使用的严谨的技术规则及强调移情、抗拒的分析相距甚远(精神分析所谈的技术比这里所提到的丰富许多)，我无法巨细靡遗地详述精神分析的技巧、理论，以及后设理论的发展对现今儿童心理分析师工作的重要；但是下列几点简述是在分析自闭症儿童时技术运用的一些要点：

　　1　 较少强调或引发对过去行为的解释，或是针对过去的事件作解释；在治疗的过程中要将注意力放在案主的此时此刻的需要与功能上。

　　2　 对性心理的理论作补充与修正，更看重人类本质的“更高层”向度，例如更看重良知、象征性思考的潜能和创造力等。

　　3　 更从关系的取向，而较少从化约观点或机械论观点，来发展一个后设理论；以能调整案主发展出一个更新奇、更加成长与改变，以及拥有更丰富资源的心智状态。

　　4　 对于精神分析的治疗行动理论作补充——从原本在治疗历程里处理压抑等议题的观点，转变为采取一种分析式的包容与承受(containment)，对于自我的界线作更广的延伸，包括协助处理失落、分裂或断裂，以及案主投射出来的自我部分等。

　　然而，在这里所描述的严重障碍之孩童，他们性格的某些部分或许是处在一种迷失的状态，或者可能是处于一种尚未发展的状况。这导致了一些问题，也使得治疗师在那状况下无法运用现在精神分析新进展的论点；

　　当孩童缺乏社交互动的能力是源于广泛性的缺陷与匮乏，而不是因为他自己主动回避的原因，或者是当他的内射及投射过程功能微弱且不足时，甚至他受限于仅有的一点点语言能力及想像力，那么这个时候介入孩童的语言及形式，必须与孩童现有的能力发展阶段(可能只是很初期的发展阶段)相配合，若孩童已较有存在感且较有意识，或是他的行为已经具有目的及动机，那么较一般性的精神分析工作方式才有机会能介入(见其他章节关于这类工作的描述)。我和这些孩童的工作必须顾及发展和精神分析两个层面，也须在以下两个方面保持平衡：一方面，我必须注意到发展层次，能配合孩童而使其态度变得更主动积极，并试着使孩童对焦且能专注于活动中，引导他把先前概念转化成完整的概念；在另一方面，我也必须给他一些空间让保有他自己的经验，这是他有限的自我可以做到的事，但是长久以来这都是非常困难的工作，并不是单纯与孩童游戏的问题而已。

　　附注

　　本章稍早的版本曾在1993年以“互动取向的自闭症心理治疗”为标题，发表于《理查与毗果》(Richard and Piggle, Rome: II Pensiero Scientifico Editore)。较早的版本也曾在1996年以“自闭症儿童的匮乏状态探讨”为标题，刊登于《临床儿童心理与精神医学期刊》上。