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内在客体匮乏与治疗的关联
内在客体匮乏与治疗的关联：唤醒儿童的心智和扩增其先前概念
临床案例(一)--罗比
下面的这个案例是摘录自Alvarez于1992年出版的专著中的几个章节。
罗比，一个自闭症的病人，是我在精神科医院外面见过最无法和人产生联结并且自我中心的个案。然而，我还是可以提出这样的问题：在他的内在世界里，他到底能不能对人的形体或影像，发展出清晰的概念，或是他只有一些近似的概念，或者是仍处在形成概念之前的状态，或甚至是根本就无法与人的概念产生关联？当他最后可以用话语表达时，他是这么回答我的：“一个有洞的网。”那当然不是一个一般人、有用或有吸引力的物体。我在治疗时不断地在问的是：我如何变得够厚、够实在、够精简，好使我能够成为吸引他注意力的人与物。在他软弱的状态里，如果仅仅是对他被动的接纳，那恐怕会花上我一辈子的治疗时间。而事实上，直到后来很迟的时候我才了解我的治疗任务并调整我的做法，治疗便成功了，而他是我最早开始进行治疗却也呈现最严重症状的病人。
他自己形容走过的历程像是找到一条救生索似的。罗比是个相当空洞且无生气的男孩，但是有一天，就在他的治疗终于由每个月一次增加到一个礼拜五次时，他兴奋地对我描述(我无法分辨这是他做的梦，还是一个生动的幻想)，一只非常非常长的长袜丢向长期身处黑暗地窖的他，这只长袜让他和所有他爱的人得以露脸，并且“飞向对街”。过去他总是处于一种迷失、像是布娃娃的状态，说着冷淡、微弱、无精打采的只字片语，但是此刻的他戏剧性地、充满言语和乐音地从生命中苏醒。救生索这类的暗示和比拟是不可避免的，罗比有社交互动的问题和冷淡的态度，我认为这是因为某种放弃所致。这里有些关于自闭症次分类的问题：我想罗比并不是躲起来，而是因为深深的迷失，这跟那些主动采取退缩的贝壳型孩子不同，贝壳型孩子的自我是躲起来的，我们必须小心不被信任，尊重他们想要保有距离，我们可以在本书的其他章节看到(Reid，第二章和第七章)。
每个患有自闭症的孩子是不同的，这一刻与下一刻也不一样，如果对罗比采取像对贝壳型孩子的注意和提供信任的方式，对他心灵上很深的空虚来说，是极为奢侈的。所以我的作用似乎是让他回来成为家庭的一分子，因为他不知道如何才能提出他的权利与需要。他强调绳索和长袜的长度，这正好跟我一直觉得我必须越过这很大距离的感觉相呼应--由于他没有反应与淡漠许久所制造出来的距离——他在很远的地方，而且已经在那里很久了，他需要被唤回。我当时选择用“开拓”这个字眼来描述这个情境，虽然那荒地没有提出被开垦的要求，然而当开拓进行时，他那成长的潜能仍然开始繁荣地盛开。那时我开始注意到，有时当我用特别鲜明或急迫的腔调讲话时，罗比会醒过来。(罗比之后常常提到他十八个月大时，被送往陌生人的国度的时候，他就死掉了［那时他深沉的自闭症状似乎刚好开始］。)
自闭症症状的慢性化、长期性本身是需要被加以探讨的，在我们着手处理自闭症之前，我们必须要问是什么样的源起或原因导致了自闭症的长期症状。早期的精神分析会解释他的没有反应是防卫性的自闭和退缩，其他的理论可能会将他的被动视为是将自我的主动功能投射到他人所致，然而这两种解释都无法正确说出他缺失功能的状况。似乎他内在的形体就如同他自我感觉到的一样空虚，也许罗比具有某种自闭倾向的先天体质(Rutter, 1991)，也许两次的早期创伤只是压倒他的最后一根稻草(参见Reid于本书第七章的描述)。但是几年的自闭症下来，在他们生命列车上带来的后果是，对于觉察他人存在感的不足更加不足，孩子会更加失去对事物的兴致。像是营养不良或者饿死的状态，这和肚子饿是很不一样的。我在思考罗比所说的救生索故事之时，我渐渐觉察到，我常被他心灵近乎死亡所带来的那种急迫且巨大的力量所过度淹没，而在其他的时候则太容易忘记这点，这反而让我的心神安静却危险地离开，正如同他对我所做的一样。接着，我必须学习思考如何将这种原始且戏剧性的急迫救援作用，以及我因急迫而带来的惊惶，转换成规律、警戒、密集的治疗方法，既不惊惶也不懈怠。我先前提过，对于他布娃娃般的空虚，我常常发现我会移到他的视线面前，叫他的名字。我现在认为如果可以发现孩子们的黑暗陷阱，治疗师是可以回应孩子的需要的(或者在其他的孩子身上，发现他们那淡而无味且太过舒适的永久休息场所)。他的需求必须被满足，借由提供紧密且持续的注意力。这并不是说我们要一直移动我们的头或提高我们的音量，但是的确需要较紧密的注意力(也许如同Winnicott(1960)所描述的母亲最原始的全神贯注一样)。从某方面而言，认知学者对心理分析取向治疗师的评论是对的，治疗师对过去想像性的解释可以帮助这种心智严重受损的孩子，但对于这样的孩子，我们须要学习少注意过去，而较注意现在，小心翼翼地注意此时此刻关系的品质，似乎可以开始同时修复自我和内在客体在社交能力上的不足。
我先前建议过将“开拓填筑”(reclaimation)的活动用在严重的病人身上，而将一般性的“开拓”和“唤醒”活动用在一般的母亲和婴儿身上(Alvarez, 1992)。Klaus和Kennell(1982)拍摄母亲与婴儿自出生后在产房十分钟的行为互动，来研究亲子间的连结。每个母亲一开始都会检查新生儿的每个部分，同时都很想叫醒他，让他睁开眼睛，有近四分之三的母亲会伴随着口语的呼唤：“睁开眼，噢，来嘛，睁开眼。”或是说：“如果你睁开眼，我就会知道你是活生生的。”在另一个研究中，婴儿睁开眼后，母亲会在不到一分半钟之内说上七次的“哈啰”(Macfarland, 1977:53)。在Lynne(1991)对于发展所进行的研究录像带中，一般母亲的声音也会显示出安抚或邀请的意味，像是“来嘛，给我们个笑容”等。
Brazelton等人的研究(1974)描绘母亲在和她的小婴儿互动时，会做的事情(婴儿年龄从两周到二十周)，母亲在获取孩子注意力时所做的事和后来的很不同，后来所做的是维持他的注意力。在第一个阶段，她会让他觉得舒服和避免受到惊吓，以减少内在或外在的干扰，她把头移到他视线前面以取得眼神的交会。下一个阶段，虽然避免太过度，但她不会停止得到他的注意力，妈妈会小心地、渐渐增强地强调或是减少她的话语，并用拥抱和亲吻以保持他的注意力。当他的注意力跑掉时，她会改变行动，小心地安抚，总是即兴地哼唱，这是个“活生生的陪伴”。从中我们可以学来用在和注意力不足或沟通障碍的孩童工作，不足和匮乏的状态常常是发生于内在客体。一个较积极的取向，不只是引诱被动的他变得活跃，而像是唤醒昏睡的病人一样。我会在下一章讨论这些问题：何种症状被过度的唤起所决定，不足和匮乏怎样导致次级的失调，以及当案主真的无能力和漠不关心的状况时，如何能针对他的被动进行开拓和垦筑。其他的几章也将会强调这些议题(参见Bungener于本书第十四章描绘的一个病人将她思考的能力投射到他人身上，而自己变成什么也不是，尽可能地躲藏起来)。这些糅合在一起以及复杂的探索，都是临床工作者的真实经验。
在塔非斯塔克的自闭症工作坊里，我们现在学到了在处理自闭症的时候要稍稍主动些，我们可以试着巧妙地让孩童与我们的眼神接触，也许甚至偶尔得有点主动地追逐对方，不要太过于担忧信任感的问题。不管心理或身体层面的，找到适当距离是极为重要的，不要离他太远，也不要近到把他们吓跑。大部分这种距离感，像讲话的音调、速度和音高，在人们对小婴儿说话时是相当自然的事，然而对于一个十岁大的小孩这样讲话的时候，却不总是那么自然，因为他们可能会拒绝、忽略我们友好的表示。
我希望这够清楚说明，我们的宗旨不是在提出认知不足或是情绪冷漠的原因，而是说婴儿需要跟照顾者互动。婴儿生来就是处于一种感情冷淡、注意力会到处乱跑的状态，不管任何原因，婴儿需要一些外界的力量、与人的接触来维持生命发展轨道，而不会天生就是个健全的婴儿。婴儿也许有精神分析师所谓的内射与投射历程，那意思是说，他们能够接受和能够从经验中学习的能力很弱，他们通过抗议或采用与成人人际沟通与表达相同的方式，来摆脱不舒服的感觉或克服挫折的能力很弱。
我们提议的是，不管什么原因造成孩子自闭的情况，若要能修复和改善的话，早一点促进其发展互动的能力永远是重要的，因此我们的介入行动，要能促进他们发展出与一般人相同的人际互动是相当重要的。
临床案例(二)--安琪拉
我想再举一个三岁自闭症女孩安琪拉的例子来说明，她仪式性的黏着门不放，其原因是与一个存在客体的先前概念有关，因为她对客体未能有一个完整的概念。安琪拉的妈妈是一个单亲妈妈，她说她自己从婚姻破裂后第一年末开始，就对宝宝变得非常退缩。几个月之后，她觉察到安琪拉变得对事情没什么兴趣，而且会缠着客厅的一盏灯不放，对灯的兴趣远超过对她的妈妈。在第一次会谈时，我和同事安排了一个娃娃家，安琪拉非常专注于娃娃家那大门的开与关。第二次会谈时，我开始确定她的专注并不是上次看起来那么机械化且呆板，她显然是通过门来研究娃娃家，我纳闷她是不是在检查它的对称性，或是着迷于三度空间、一个洞，或是其他的什么。很显然地，在她非常急迫的困惑里，不知道问题的答案是什么。
在结束时，我突然想到通过房子在我这边的小小窗户，偷偷看了她一眼，她高兴地笑了，像是庆祝般的跑回妈妈那边，她的欢笑带给了我们三个大人喜悦的感受。我们和她妈妈分享这份喜悦，并且让她知道安琪拉是有希望的。这个经验里有些很重要的议题：第一，在衡鉴期间发现孩子有反应能力是重要的，同时帮助父母学习如何跟孩子处得好一些也是同等的重要，不要让父母觉得对孩子原本自闭的状况感到内疚(参见Reid，本书第二章)。安琪拉的需要并没有明确地表达出来。在这样的情形下孩子和父母会渐行渐远。如果安琪拉在找什么东西，她根本不知道或不记得在找什么，她是处于一种前期待的状态，而不能了解自己的期待。如Klaus、 Kennels和Brazelton等人所做的研究，妈妈通过呼唤他们的宝宝来接触，我认为在我和安琪拉互动的片刻里，我提供了前置概念的实现，而不是一个完整的概念；我遇见的是了解需求前的状态，而不是需求本身。这个孩子需要修复她自我的缺陷(Sandler ＆ Sandler， 1985)，同时也要修复她内在的客体。每个关心这个孩子的人或许需要敏感地知道如何回应、增强，和注意孩子虚弱、延迟并且了解孩子是处于一种发育未完全的状态。在许多个案中，如同我们曾说过的，治疗不是对孩子个别的帮助，而是帮助整个家庭，和身处于家庭中的孩子一起工作才是。
