第二个是从近代之精神分析理论和技术的发展来看。近代的精神分析逐渐地较不注重对于被压抑或抑制的题材进行揭露或宣泄，而是较强调治疗关系中包容与承受(containment)案主性格失落的部分(注重在当下此时此刻的互动)。我们可以从这个观点来了解自闭症。

　　第三个观点是从正常婴儿发展的研究来对应与了解自闭症的特质--从社会互动、情绪和认知等向度的发展等许多先前的研究发现来探讨，这些由前辈所积累下来的知识，可以帮助我们来了解自闭症的某些状况和特质。

　　上述的三个观点都包含且运用“两人心理学”的概念。这些信息是通过临床上的处理经验所获得的，并且不像是来自所谓的“单人心理学”，仅是为了验证和陈列出自闭症的症状，它更能够被应用，并且为我们对自闭症做更全面的心理学描述。单人心理学所提供的分类和诊断是重要的，但是纵使它也采取了多轴项的诊断取向，却也只告诉我们整个故事的一部分。一个关系取向的观点包含了对于人际之间互动与个人内在世界的探究，特别是对于婴儿，以及必须通过情绪来进行沟通且尚在发展之中的自闭症孩童。这里我所探讨的，并不是要评论或质疑内在的心理病理学，而是希望能扩展更广的视野来了解自闭症(可参阅本书第一章对于自闭症病因和发生学等议题所做的探讨)。

　　这一章大部分关注在如何治疗或处理自闭症此一大群体中，某一特别的次分类群体：此一次分类群体的自闭症孩童与整个自闭症群体相较之下，似乎显得不是那么退缩，在社会性的反应上似乎明显的是处于一种匮乏状态，而不是一种漠不关心或是主动回避的态度。(这个类别的界定与Lorna Wing(1987)提出“被动”的次分类群体的观点有某些重叠之处，在这一章所要描述的自闭症患者大致上都是相同的类型，特别的是他们都患有严重的自闭症。)Wing和Attwood(1987)用到“淡漠”(aloof)这个词来描述自闭症儿童，而另一方面Tustin(1981a)使用了非常不一样并且很漂亮、能精准点出问题的一个术语来描述自闭症，他称这类孩子是“贝壳型”(Shell-type)的孩子，关于这样的论点容我先搁置，尔后将在本书的第五章和第九章再做讨论。对于这群冷漠的孩子而言，把这种可能存在的匮乏因素考虑进来是相当重要的，有许多个案的情况都呈现几个因素的混合：如果一个孩子冷漠得太久，或是太早就开始这种封闭状态，我们会观察到他在发展上特别会有迟缓的现象，在执行正常的功能上也会有困难(可参阅在下一章中所提到的撒母耳)，有很多严重的自闭症儿童甚至没有任何的语言；更糟的是，他们也从未能够像其他孩子一般喃喃自语地游戏，因此在治疗的情境中一个原本没有语言的孩子能够开始运用一些声音来游戏，确实是一个令人振奋的成就，这些声音的呈现让我们更能捉摸他们所要表达的轮廓，这类型的发声就像是Trevarthen所说的“比音乐更早”或是“比语言更早”的表达状态(Trevarthen & Marwick, 1986)。从这样的角度来看，技术和做法层面的议题对治疗师来说是很重要的：我们如何在没有语言的情况下来接近一个孩子？我们该怎么样来对这一类型的孩子说话？更进一步地说，如果这样的儿童因为社会互动和认知上的匮乏，导致他无法同时掌握脑中双轨并存的思考，举例而言，要同时存留两个概念在他的脑海中，像是“你看起来好像很沮丧，是不是因为……”，要同时去探究并且解释的语句，或许对他们来说是一种太过复杂的思考历程(可参考Alvarez(1992)提到的学者Bruner(1968)针对正常的婴孩如何发展出双轨思考所做的研究，以及对治疗工作所做的建议)。因此治疗师所使用的语言应该要更简单，并且一次仅传达单一的概念；甚至所传达的概念要更简化并单纯化，例如“你看起来似乎非常沮丧”这样的概念就太多了。就我们所知的，许多自闭症的儿童无法掌握或区分你—我(I — You)的分际，因此通常我们能够越简单地去指出一种感受，而不需要去定位这样的感受是他的还是别人的，这样的沟通方式会更好。举例而言，当你说“你感到非常沮丧”，倒不如更简单地说“真是沮丧啊……”，把这样的感觉就放在诊疗室的空间当中——这样做是为了传递出一种敲击，这个敲击是在一个安全的地方，保持一个让孩子觉得舒适的距离；这样的敲击足以让这一类的孩子有所移动。在与这种类型的孩子进行互动的层次上，逐次让孩子去思索他们在想些什么就非常足够了。然而更进一步的是要能下载他们的感觉又回应给他们。从孩子自己所引导的结果来看，或许较好的状况是孩子完全无法理解你在说什么，最糟的状况则是你所拋出的问题可能会淹没了他们，使他们承受不住。

　　就现有的发现可得知，正常的婴孩很早就能有与生俱来的极佳社会互动能力(J. Newson， 1977：49)。与此相关的观点如Bion(1962)所提到的先前概念(preconception)，指出婴孩在刚出生的时候就拥有能够思考和与其他人类客体建立关系的能力，这样的概念也可引用Trevarthen(1978)所提出之“协同生存”(live company)之状况来了解。Braten(1987)指出正常新生儿的中央神经系统存在了一种潜能，能够与周遭假想的他人相应和，特别是拥有能直接地感受或知觉到共同存在状态的能力。

　　随着与真实的他人接触经验渐渐增加，对周遭他人的知觉会持续地进步且变得更加精确。主观而论，这些研究者所提出的观点是一种兼顾遗传与环境之互为主体的观点，也是一种让先天遗传与后天经验相互对话的看法，经验扮演了填充这遗传所建造之架构的角色。Bion的观点也提到假使没有适当的外在真实经验，来和这先前经验相互适配的话，那么这种能够思考或认识人类客体的确切认知恐怕也无法产生。纵使对于此一先前概念之发展和前置客体的看法，在自闭症儿童此一群体上仍有待追踪和检验，但是我们对于自闭症儿童的处理和治疗方式就是建立在这样的研究基础之上的。

　　观察的方法

　　在评估或是了解自闭症儿童的工作上，我已经探讨过若是忽视儿童与治疗师之间人际的关系向度，就好像是一个音盲的人在听音乐一样，或像是一个没有嗅觉的人试图要区分两种玫瑰花的气味(Alvarez, 1992)。音乐家若是要买一架新的大提琴，一定会在买之前先试奏一下，以评估这把琴的音质以及它的共鸣是否良好；哈姆雷特，因为盖登斯坦想像他自己宛如一个乐器，并且他能够弹奏自己而嘲弄他，盖登斯坦自述说：“在这个小小的管风琴里有许多的音乐，都是非常精湛的声音，但是你却无法让他能发出一点声音来。”我们所研究的和探讨的自闭症儿童是活生生的个体，研究者与此一个体的关系是不断改变的；一首歌是如此，更何况是一个生命呢！我们所研究的是重奏的乐章，不是仅有独唱；如果我们忘了自闭症患者也会以某种方式来影响我们，就会像是把生命当作独唱。我有几个自闭症的病患在治疗的过程中，当我对他的注意力稍微有一阵子并不是那么专注时，他总是会做出令人惊奇的事情来，但是这样的情形在我完全专注之时却从来没有发生过。我在治疗过程中必须检视自己因为案主而导致的反应，并且还要去做一些尝试，记得我刚才所做的事情和当时的感受，或是去了解那些尝试为什么失败以及为什么我的感觉是这样。对于治疗师的开放，自闭症患者不会明显地表现出感兴趣的样子，但是他们确实能够找到他们自己的方法来表达他们的兴趣，甚至能表现出在意的一种专注态度。有一个案主名叫马可，他是一个十一岁的男孩，目前仍然持续在预约心理治疗当中；他有重复摩擦桌子的动作，绕圈圈地走来走去，然后又重复地摩擦桌子接着又循环地绕圈圈，当我的注意力一直专注在他身上时，他总是在治疗室的另一端重复这些动作，大约在一小时的治疗时段有一半的时间都是如此；但是当我的注意力稍微偶尔移开的时候，或是有时候我注意的焦点转换时(或者说是有时候我是有些不专心)，他绕圈圈的动作会变成一种椭圆形，并且跑到我的视线范围之内来；因此他通过这种方式重新获得我的注意。然后，就是那么短暂的，他又回到绕圈圈的重复动作。这样的情形对于打开这类儿童的内在世界是一种非常微弱的信号，这种信号对于冷漠、淡漠的儿童来说通常不是直接的，而且经过很久才发生。在其他的个案身上，治疗师或许都必须处于一种高度的警戒状态，来运用他所有的观察力(可参考Tsiantis等人于1996年对于治疗师不可或缺的、必须运用他自己的感受作为一种工具此一种方法所做的完整讨论)。

　　症状的三个元素

　　Wing和Gould的一项在康伯威尔针对3.5万个儿童所做的大型研究，确认了Kanner原本对于自闭症三个症状的设定和看法(Wing ＆ Gould， 1979； Kanner， 1943)。这三个自闭症儿童的典型特征是：

　　1　 严重的社会互动障碍(一个重要的转变是Kanner用了“严重自闭的孤单”一词)。

　　2　 在语言和非语言方面都有严重的沟通困难。

　　3(a)  无法运用想像，包括无法进行假扮性的游戏。

　　3(b)  在某些情境下会有重复的固执行为。

　　这些特征都指出自闭症儿童的障碍层面，Rutter建议我们可以用他们共通的认知缺陷观点，来说明所有的症状(Rutter， 1983)。Firth(1989)和Baron-Cohen(1988)等作者也采取相同的企图，来解释在认知缺损状况下的心理特质；这样的观点假设自闭症儿童是缺乏心智理论的个体，我们可以说这是一种一个人和半个人的心理学。他们的观点引起颇多回响，但是这样的“半个人”观点，或许在他们过度强调认知的架构下，遗漏了某些人际互动关系里并不需要运用到认知或是去理性推理、了解别人心智状态的部分。Hobson(1993)已经指出，关于“人”这个概念并不只是指着身体的概念或是指着心智而已，这是一个建立在更多重基础上的概念；并且他也提出相当具说服性的论点，来说明自闭症儿童在本质上是严重的受困于无法与他人发展出互为主体的相互关系。令人感兴趣的事情是不只是心理分析学者持这样的看法，认为若将认知结构化的区分，则感受将会是认知的核心(Bion, 1962； Urwin, 1987)，这里所谈到的感受，特别指的是对其他人的感受，人类发展学家(Trevarthen, 1980; Murray, 1991)和当代的几位脑神经的研究者(B. Perry等，1995； Schore， 1996)也提出类似的想法，认为感受不是附加或是置于认知之外的一个部分，反倒是认知的正中心。这些观点似乎都与Hobson的看法较为一致，认为自闭症儿童所缺乏的不是一种心智理论，而是一种对于人的理论——那是一种在他们的世界里对人感兴趣的感觉。

　　因此，从心理分析取向的客体关系理论(Klein, 1959)和婴儿的发展理论(Di Cagno等，1984； Stern， 1985； Miller等，1989)，两者所发展出来的观点来看这三个主要症状当中的每一个，就让人觉得非常有意思。是否我们能够把缺乏心智理论的原因概念化，设想在这之前自闭症的孩子就是心智不完整的，或说是对他人不感兴趣的？(在这里的讨论并不是意指自闭症的病理学，而是要探讨儿童内在世界的图像，并且讨论这个议题以试着将他们的内在世界再呈现出来。有许多的心理分析师用“内在客体”这样的一个词汇，更甚于用“再呈现”这个词。)

　　若我们从单纯描述个人心理及行为的观点来看，我们考虑到第一个症状或最普通的症状，可能是严重的社会互动问题，这也许与Kanner所指的严重的自闭性孤独是相当一致的想法。然而“孤独”是较贴近于主观经验的，这样的说法可能会延伸出一些问题来，像自闭症的孩子是否感到孤独呢？他们有不同的独处方式吗？是否有某些无形的东西伴随着孩子的状况？是他不求助于其他人还是他不觉得被他们吸引，或者是他放弃了别人还是因为不被吸引？(有的孩子也许似乎是放弃并且回避他人，其他的孩子也许表现出不为所动、不被他人吸引，并且对别人漠不关心，本章主要关注于后面这一种被动、难以被吸引的孩子。)那么究竟和这样的孩子在一起是什么感觉，或者我们所应关注的最重要的问题是：什么样的人际互动情境导致孤独的感觉，以及社会互动有问题是一个多大的变数呢？举例来说，难道是我们对孩子的回应有所不同，而使得他们有不同的孤独感及社交能力缺陷吗？心智状态是牵涉到互动的两人心理学，而心智理论模式谈到的心智状态不应只是涵盖自我特殊的特质、适应力及可能的缺陷，同时更应该包括了与所谓的“内在客体”之间的关系，以及其维持关系的方式(Klein, 1959)，或是与“表征模式”之间的关系(Bowlby, 1988)。他们在这些关系上也许都有一些缺陷，也就是孩子的心智理论也许不足，但他们对人的理论，包括对他人和对自己的认识，也许都有缺陷。对自闭症用更多的观点来理解，包括个人的、人际取向的，或是个人内在等观点来看自闭症儿童，会发现他们的自我与内在的表征、形态及客体等，是以一种情绪化的动态关系存在的——然而，这样的自我与内在表征的看法可能会有些扭曲、不足或是令人觉得奇怪。如果自闭症的孩子对待我们就好比对待家具一般，那么在他们的内在表征中我们的样子是和家具一样的吗？但是也许他们对我们的看法是，感觉到一种我们好像是家具一般的感受。

　　因此，我们必须探讨自闭症孩童的第一个症状--社会互动的匮乏与缺陷，且这个问题必须由孩子对自我的感觉有缺陷，和社交互动匮乏的角度来看；或者是从内在客体缺乏社会性或内在影像，即内在对别人的表征以及其心智理论都缺乏社会性等角度来谈。他也许对他人不感兴趣，但同时他也没有办法建立一个有趣的或是他感兴趣的内在客体影像。其次，谈到第二症状——沟通的困难，也许我们必须有一些界定与描述，包括那个可以或是无法被孩子内化，成为孩子心中的倾听者或回应者的是一个怎么样的人；为什么他不能与他们沟通呢？对谁或是对什么样的事是他不能作沟通的？因此这又引发了一些问题，治疗师与孩子的沟通如何能发挥效果而达到某种功能呢？第三个症状——游戏的问题，这是比较复杂的，因为它包括了两个要素：第一个是缺乏想像的寻找及假扮性质的游戏，这一点好像与第一个及第二个症状的缺陷、匮乏都有关系，所以我们怀疑这是因为社交性的匮乏和沟通困难，导致孩子缺乏游戏的对象或想像有趣的客体；

　　第二个导致此一症状的要素是反复性及固定性的仪式行为，这个要素取代、限制了孩子的想像力，这也许与失调、偏差或缺陷都有关，在下一章我会再回到这一个主题来谈。