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自闭症
所有的专业人员都会同意，自闭症是最令人迷惑的疾病之一。自从1943年Kanner首度描述婴儿早期的自闭症以来，“自闭症”一词已用来界定许多不同的症状。也许可理解，有相当多的专业能量用在诊断系统与程序，胜过治疗性的介入。诊断程序例如“自闭症诊断观察程序(Autism Diagnostic Observation Schedule)”(Lord等，1989)以及“自闭症诊断晤谈方针(The Autism Diagnostic Interview)”(Le Couteur等，1989)都是相当重要的诊断工具，另外像CHAT(BaronCohen等，1992)对于早期诊测自闭症相当有帮助。Frith(1989)和Wing(1996)采用历史性的观点来回顾自闭症这个概念的发展，Trevarthen和他的同事们也整理了以心理分析观点来看自闭症的参考文献(Trevarthen， 1996)，还有Parks(1983)针对所有相关的检核表与问卷进行了完整的回顾，Trevarthen和他的同事们更进一步回顾1978年之后的医学诊断系统，做了相当精彩的批判(Trevarthen等，1996：4—26)。
生理器质观点和心理动力观点，这两种取向在着重病因还是着重治疗方法上的分歧，并无法为家庭成员提供最佳的利益。着重病因和着重治疗方法似乎总是有冲突，像有些家长提到曾被建议：“因为自闭症是器质上的因素，所以无法被治疗。”在此，治疗方法和治愈这两个概念似乎被弄混了。对于无法治愈的生理疾病，医师们绝不会拒绝治疗病人，他们会缓和某些症状，或者至少改善他们的生活品质。遭受到神经性伤害的病人，医疗人员会运用精神分析取向的心理治疗协助他们情绪层面的发展，通常也伴随着认知层面的一些收获(Sinason, 1986)。目前更多的协助自闭症病患的专业人员，倾向认为自闭症的成因是多元的，而这正反映了自闭症工作坊中的观点。
似乎显而易见的，在处理自闭症的领域中，不同的专业团队之间，需要更开放的态度和意见的相互交流，因为没有任何单一专业知道事实的真相(own the truth)。这些专业团队在寻求解开自闭症迷雾的时候，很明显的，彼此沟通不良的现象非常普遍。身为儿童与青少年的心理治疗师，我们也和其他专业人员一样，对此感到愧疚。
自闭症普遍被视为一种涵括三个向度受损的发展异常：沟通上的障碍、和人接触的能力以及死板缺乏弹性的行为。这些都跟象征性思考的受损以及游戏的能力有关。我们一直主要关注于自闭症患者对外界与人我关系的意识不足，却欠缺注意到家庭成员是有感情与思想的“人”。自闭症对家庭生活确实有破坏性的影响。有一项值得考虑的证据显示，照顾自闭症儿童会对家庭成员造成相当大的压力(Wolf等，1989； Morgan, 1985; Helm & Koslov, 1986)。父母亲接收到孩子是自闭症的诊断时，可能会具有创伤性，尤其是仅以诊断为焦点的评估程序里，若没有提供某些回馈时，可能会造成对父母亲的冲击。BaronCohen(1996)强调，如果要自闭症患者在婴儿期的早期发现能持续有价值，那么很重要的是要设计出适当的治疗程序。就像Newson曾经写的：自从Kanner在40年代首度注意到自闭症的症状，这个领域的研究一直都是相当多元的，但是我们如今还是停留在描述它是怎么回事，胜于知道怎么去处理。(Newson, 1987:34)
近年来在自闭症的议题上，有将衡鉴和治疗结合在一起的迹象(Forrest & Vostanis, 1996)。Newson已经确认自闭症儿童在教育、治疗和处理上的不可分割性：“任何一个想要对自闭症儿童计划一个完整疗程的人，很快便会发现，所有的相关领域都必须同时被考虑进来。”
自闭性发展与正常发展
对于没有自闭症的正常人来说，他们能够认知这个世界是个极其复杂的环境，同时也会对这个世界感兴趣。正常发展的个体，其婴儿期的特征是对世界充满无止境的好奇，一岁的时候，大部分的婴孩会被描述为“能进入每一件事物”(into everything)。早期的发展是个发现的历程，从婴儿观察(Miller等，1989； Reid, 1997a)和儿童发展的研究(Stern, 1985; Trevarthen, 1976)中知道我们自出生开始便是如此。在正常的发展中，我们可以观察到小婴孩发现自己是个人，妈妈、爸爸、哥哥、姐姐也都是人，而人有感受、会思考和有想法，并且能够表达。观察正常婴儿的发展可以发现，婴儿有沟通的驱力，而大人和兄弟姐妹们想要了解他们在说什么，两者之间的互动，对所有投入其中的人而言，都是相当令人满足和快乐的源头。
当婴儿有几次成功的沟通后，他们便可以确认自己对周遭环境有影响力：每一次的成功经验都会告诉他们，他们是个人，跟他们互动的人也是。目前广泛地认为，自闭症的儿童是因为他们心智的了解功能出了问题。在正常的发展历程里，大部分的孩子都会逐渐学到越来越多精密的社交与沟通技巧，这样的学习使他们成为Frith(1989)所说的“心智的阅读者”(mind reader)，并且能运用心智的理论来运作(BaronCohen等，1993)。借由了解与归因别人的心智状态，他人的行为变得具有意义而且能够被预测，儿童则变得更有技巧去解释他人的行为、感受和意图，以及更有技巧来反映自己的感受、期望和想法。接着会发展出一个“有意图的自我”(intentional self)，能够自我调节，也能了解如何对别人产生一个特定的反应。这样的概念曾被描述为一种“代理感(sense of agency)”(Alvarez, 1992; Alvarez & Furgiuele, 1997)。一般的儿童学习如何玩并且有着充满想像的生活，那是个丰富的内在世界。他们为某些事感到快乐，为某些事感到挫折与不幸，他们知道如何快乐，也知道如何哭泣。这些特性使我们可被别人视为同属人类。
倾听自闭症患者的家庭
有自闭症儿童的家庭，都有和活在自己的世界的孩子生活在一起的经验，那世界既神秘又疏离。父母亲会觉得自己无法引起这个孩子的兴趣，无法真正影响他们或他们的行为，这些感受真的令人相当沮丧。不论这个孩子或是这个家庭的生活是如何开展的，当他们被转介到门诊来时，通常父母亲都会觉得是受创的、绝望的，抱持着极小的希望，而个人的价值感会受损。自闭症儿童已使他们家人确信，他们只是在生理健康上还依赖着家人，就像一个沮丧的妈妈说道：“如果我明天消失不见了，我不认为他会注意到。”
家中有一个自闭症的孩子，那种状况可比拟成好像鸟巢里有一只神志不清的鸟似的：自闭症儿童获得了很多很多的家庭资源，但是却无法给予任何回馈 。其他的兄弟姐妹被父母因过度关爱自闭儿而踢着离开鸟巢， 感受到父母亲已经负荷过重，常常会变成爸妈假的好帮手，而父母亲的关系也会遭到影响，不论是与任何一方或是与其他的孩子，或是与更广的社区。
倾听这么多家有自闭儿的家庭述说他们的处境，提醒我必须转变在衡鉴时所使用的取向或角度。每个家庭都某种程度地经历创伤后的压力，所以我认为把步调放慢很重要，也因此衡鉴可能长达数个月，同时也打算在衡鉴过程中，依他们的条件进行治疗性的介入。这样长时间的衡鉴，也会成为孩子后续接受心理分析治疗的缩影。这个模式强调的是把每个家庭都当成独特的，虽然不同的孩子可能被同样诊断为自闭症，但是每个孩子都有他自己的性格。
