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序论 自闭症、性格与家庭(2)
塔非斯塔克取向
任何一个精神分析的心理治疗，治疗师和案主宛如搭乘同一艘交通工具驶向一段未知的旅程；我们无法知道在这段旅程中什么地方能为我们的旅程提供指标或方向，但是精神分析的理论其实质上即像是地图的功能，能为我们在实务上提供专门的知识。与自闭症患者一同展开治疗旅程的治疗师必须学习的一个特殊的议题，其一是我们所要接触的是无法了解他或她自己是一个人的自闭症儿童，并且对于他们的治疗师是一个人类这件事也所知甚少。在塔非斯塔克的自闭症工作团队里，我们已经发展了一些心理治疗技术，这些技术是考虑到自闭症患者在功能上的发展迟缓或失调状况，以及其防卫或是偏差的结构等因素而产生的。我们通过叙说和记述每一个个案的方法来描述这些运用精神分析的方式，希望也能够说明每一位案主其独特的问题和性格。接近这一群极为严重的案主导致我们在实务上处于挣扎中，不断地反省并对我们的心理治疗方式里的每一个层面提出问题来；的确，因为这样的工作实在是超越了人与人之间本质上所能够达成。
案主
转介到塔非斯塔克诊疗中心的儿童其变异性很大，这使我们必须试着去做一些分类。每一个儿童都是复杂而难理解的，但是本质上又必须去适应治疗师的治疗技巧。有一些孩子的性格很强，甚至有着像牛一样的个性，坚持度极高，即使他们注意到我们的存在也不会随和地对我们有所反应。这群孩子的敏感，甚至可说是脆弱，也深深地打动我们，如果他们开始能忍受那进入治疗的感受，高度的敏锐和给予他们担保也是治疗师被要求需具备的。Tustin(1972)将某一类像是被压缩到贝壳里的儿童，从被动、变形虫似的儿童中加以区分出来。Wing和Attwood(1987)的记述也从精神症状的观点来说明其差异，他们也指出这群患有自闭症的案主，就像是其他患有精神疾病的病患，并不适合将他们套进一个为他们而设定的诊断类别里。在我们的临床实务工作上我们也是持着相同的看法，我们意识到必须以开放的态度面对各种的可能性，甚至是几率极低的状况，在治疗的进程里，这群性格极强的孩子在他们粗厚的表面之下可能仍显示出脆弱、易受伤的状态；另一方面，这些过度敏感的孩子若是他们敏锐而细致的一面在最开始的时候能被呈现出来，则仍能扭转或掩盖那倔强的性情。当我们对既存之自闭性状况的不同分类作重新的确认时，我们渐渐地关注并且试着去界定他们的性格特征，这让我们更能精确地去运用心理治疗的技术，也能让治疗的效果更好。
在这本书里所描述的个案年龄，范围从两岁到青少年阶段皆有，他们的严重程度也很不相同，大多数都是在塔非斯塔克之外的诊所被诊断为自闭症后，转介到我们这边来的。我们所安排的介入方式是一周一次到五次的心理治疗，大多数的案主是一周三次。我们所举例述说的案主，每个孩子对于治疗有不同的反应性，其改善的程度也有所不同。因为拥有自闭症儿童的家庭不可避免地负担着这悲剧性的限制，我们也对家长提供个别的(见第三章)或是团体的协助。我们所呈现和说明的，不但包括较年幼、对治疗反应较佳并且经过我们的协助后能回到正常发展轨道上的儿童(第十、十一章)，也包括那些较严重的患者，治疗后在自闭性的光谱上仍处于某种程度的自闭状态(第五章)，或是其病症趋向于慢性化(第七、十三和十五章)。对于更严重的个案，虽然在治疗的过程里无法发挥极大的逆转，即便如此我们仍然希望能对他们自闭性的个体生活，在本质上有显著的冲击，对他们的家庭成员也是如此。更进一步地说，当我们对非常严重的自闭症患者进行治疗，这样的工作也同时能为治疗轻微自闭症病患的工作，互通有无并点亮一盏照明灯；慢性化带来实际上的一些问题，这明确地说明了早期侦测和介入的重要。我们若更着重于对自闭症的慢性化状况进行研究、探索，对它们的本质作定义并探究其原因，则对这种状况的过程也能投下更多的希望曙光。
治疗技术
Dawson和Lewy(1989：ⅩⅦ)写道：
纵使我们无法治愈自闭症，在排除此一病症的原发性因素之余，此一群体确实值得研究的部分是设法寻找如何能通过治疗来处理导因于原发性异常的次级负向结果。
虽然我们并不建议将自闭症最原初的导因看成是缺乏与他人情绪上的连结所致，但是我们确实认为这种匮乏是自闭症患者关键且主要的症状，这也导致我们试着去处理案主的这个部分。对有疑虑的幼童进行早期的检测，基本上大约在十八个月大的时候能鉴别自闭症的可能性(e.g. BaronCohen等，1992)，但是从针对早期有疑虑的婴孩所作的研究我们认为——在初出生的几周或新生的婴孩阶段，其心理状况和社会人际关联状态，虽然并不是主要导致其自闭的核心因素，但是在早期即已可观察到某些核心症状，这点可由心理分析及婴儿发展观点得到确认，也可从某些自闭症的研究中发现(Hobson, 1993)。
如众所周知的，儿童及青少年心理治疗师的培育包含了三个层面的训练，这三个领域分别是精神分析、婴儿观察和婴儿发展研究——包括对于人际关系(兼具内在心理世界与外在人际互动两者)本质的研究。这些训练都能够应用于患有自闭症的个体身上，并能亲密、近距离地观察他们。
心理分析取向的特征
精神分析的治疗包含三个主要的特征：
(a) 治疗环境、设置的规律及一致；
(b) 移情的运用；
(c) 反移情的运用。
发展心理学的研究和婴儿观察皆认同认知和沟通“技巧”是经由与照顾者有某种“情绪性”的关系所衍生的。Like Hobson(1993)和Trevarthen等人(1996)认为社会能力的匮乏是自闭症的核心症状，这也是为什么我们通过案主与治疗师的关系来对自闭症案主进行治疗。
(一) 环境的设置
设备与场境的规律性，以及每一次的治疗都能依循一致的方式，对于所有接受精神分析治疗的案主之恢复都是重要的；特别是对于自闭症的案主而言，一个安全、可预测的环境常常是最先能让他们感受到冲击或是被吸引的要素。就好像植物需要一个稳定的角度，以使它们能开始放心地生长。家长和老师每次必须应对这些孩子好几个小时，每一种类型的接触对孩子来说都有某种特殊的压力或造成某种紧张。治疗师独特的训练包括去忍受和探索这些持续的感觉，包括焦虑、沮丧和厌烦，他们的角色是让自己留在这些感觉里并且不要回避。每一次会谈限定在五十五分钟内能够提供一种结构，让治疗师能够帮助案主管理那过度欲求、持续而原始的感觉；当他们开始从自闭的心智状态浮现出来之时，这种感觉特别有力量，而当他们无法像一般人忍受脆弱和不完美时，他们变得更显得暴露在这种感觉之下。
(二) 移情
治疗师运用移情——案主与治疗师的态度和关系，通过了解其移情我们可以了解案主与他人是如何保持关系的。案主在治疗当中与治疗师之关系的改变——如果一切越来越好，则他们与治疗师越能在心理上发展出依附关系来——这种关系并不只是取代他们与父母亲的关系，更深层的宛如是回到一个车站，能够反映出真实的与父母亲的重要关系。从治疗中改善了案主情绪沟通的能力，常让他们更能够接受父母亲的照顾；这是我们的经验，案主从与治疗师的接触中能渐渐地改变他们的情绪状态，在社会性的人际关系、沟通上有所改善，也变得更能够思考。在这个治疗的脉络之下，如同Howlin(1997：91)所指出的有趣的是其他的治疗取向对自闭症患者所作的社交技巧训练也是有帮助的，但是却较无法广泛的类化。从我们的观点来说，我们希望能深度地改变其心智结构，并且支持其效果能够类化。
(三) 反移情
我们对反移情的了解，可以说是治疗师被案主的感觉所唤起的反应(见第二、四章)，然而大多数自闭症案主的问题是缺乏感觉，缺乏可达成沟通的情绪表达。一般而言，我们都能够“在心里读出”他人的意图和心情，但是当我们试着想要了解自闭症患者的行为时，往往我们会有很难理解的感觉，这样的经验让我们感到无法专注，而且觉得疏远、迷惑，他们也缺乏像与一般人互动时会相互的感到好奇或对对方感兴趣。自闭症的孩子不只缺乏这种能力，也无法对人感兴趣或是将人和物作分辨；这样的结果让我们觉得要能推断自闭症者的心理状态是很困难的。治疗师必须做得比精神分析的解释者所做的更多，我们必须主动地纠正案主，让他能回到人类的世界，且能够沟通和拥有情感(Alvarez, 1992)；接着向他说明或解释这个超越他们自闭性的世界是如此的令人感兴趣(Reid, 1988b)。反移情的运用让治疗师能够观察到，他们时时刻刻的改变如何能催化案主作改变，然后这些技术能立即被用来协助案主。治疗师必须有两个眼界往返于自己和案主，同样的能运用和呈现两种能力、两个希望，以及了解两人的内心影像。总体来说，案主会开始感兴趣，并不是对我们，而是针对我们对他有兴趣这件事。
(四) 婴儿观察
