序论自闭症、性格与家庭(3)

http://www.sina.com.cn 2010年06月06日 22:23 《儿童及青少年心理辅导丛书》

　　第二个与我们的治疗工作处境有关联的是对于婴儿的自然观察，这也是儿童和青少年心理治疗师养成过程极核心的特色；特别重要的是研究这群在语言和沟通上有障碍，并且呈现的信号或许微弱、模糊或是不存在的自闭症患者。婴儿观察的训练在情绪的层面上，是希望能观察到人类最早期的互动形式——从出生到婴儿时期——从了解最早的前语言时期之沟通方式，促进治疗师对于难以理解的情况能有更高的敏感度(Miller et al. 1989; Reid， 1997a)。观察的进行通常会与反移情并用，来决定我们如何作些介入。

　　(五) 婴儿发展研究

　　第三个与我们的治疗工作有关的轴线是发展心理学者对正常婴儿的研究，他们将探究的焦点放在照顾者如何增加或协助婴儿发展出相互性，而能进入与他人交会的世界，这让我们能了解正常孩童的发展水准，在病人不论何时被带来接受诊疗时，我们也能作清晰的比对，并从中发展出相称的技术。婴儿发展的研究是重要的，因为能让我们了解正常的发展后来是怎么走偏了的；举例来说，回避去凝视他人对早期的婴儿来说，是一个正常的应对机制(Stern， 1977b)，但是在自闭症幼童身上或许会是一个相当高危险的习惯化行为。这样的证据提醒我们即使回避凝视他人是一种习惯，但是正常的亲密动机或许某种程度会持续地燃烧耗尽。

　　与家长、学校和其他协助机构接触自闭症患者通常无法区分人和物体的差异；若是未能有所了解，家长或许不会寻求专业的协助，例如，孩子可能会牵着父母亲的手去放在门把上，他们并不是希望别人来帮助他，正确地说他们是“要运用这双手”，他们要的是这双手能发挥功能，而握住爸妈的手却是随机而偶发的举止。

　　家长若是没有注意到这种情况，以一种一再瞎猜的方式来回应孩子的需要，则儿童和家长都会觉察到，一些潜在的能够让彼此互动的机会将会消失，而陷入一种不良的循环里。当自闭症儿童的家长牵着孩子的手，但是却得不到回应，甚至表情上看似不将照顾者视为一个人；这寻求协助和得到帮助的经验，让他们能够获得相互的增强。重复在这种容易令人消磨殆尽的情绪经验里，像寻常家长一样的温情与自发性的情感是会减退的；最后，或许是反射性或是无感觉地，对孩子不再有任何的期待或要求。心理治疗师和老师也是如此，看着他们自己渐渐减退的热情，并且必须克服自己想要避开或退让的倾向。在我们的治疗工作里，很重要的一环就是某种程度的与自闭儿的家长接触，也和其他的家庭成员接触；更广泛的网络包括和学校老师、护理师、小儿科医师、语言治疗师、音乐治疗师和物理治疗师、职能治疗师等专业人员接触。自闭症是一种沟通障碍，与自闭症儿童同住、相处，增加了潜在的可能会发生无法沟通和误解沟通信息的机会，这两种情况除了在家里发生外，也同时会在家庭与相关专业沟通的时候发生。发展和改变的成果虽然令人欣慰，但也可能衍生了新的压力，一般心理分析治疗常遇见的一个问题是，当我们在与他人分享我们所观察的情况时，如何能兼顾保密的伦理和案主的隐私；我们也说明了如何能讨论案主的情况，但是又不背离治疗师必须对案主在会谈中的内容保密之特质(见第二、三章)。

　　许多的家庭成员需要支持，以能够克服刚开始当他们听见自己的孩子是自闭症时的震惊。在衡鉴、评估的过程中采用联合观察的方法，让治疗师、家人和案主都一起参与，能够支持家人找到有用且坚定的方式来对待孩子，并且随着孩子脱离婴儿期而能像一般家长一样的给孩子一些要求(见第二章)。

　　某些家长若对孩子的状况过于归咎于自己，可能会更导致孩子的异常，并且让孩子在个性上无法发展出对自己有责任并拥有尊重他人的能力；也会让孩子与他人对峙的情况升级，产生强制性或攻击性的行为。在其他的情形下，当家长面临孩子与自己原本的预期不同时的无助感，若是无法进一步的整理或处理，不耐烦和无法忍受的性格特质将会以某种危险的形式埋藏于个性之中，这样的心境将会变成一种特质(B. Perry等，1995)。在某些家中育有自闭症患儿的个案身上，我们发现家长变成某种性格障碍。也有许多的家长转换性地发觉藏在孩子自闭症状之下，那性格里强韧以及与一般人相同的部分；也发觉那在坚持的行为举止之下所隐藏的情绪需要。

　　其他家长盲目地只被症状和外显行为上的不同所局限，他们需要接受一些协助，去发现自己的孩子拥有如此强烈的情绪需求，而且对别人的感觉确实是过度的敏感，更甚于先前所以为的不敏感。

　　对自闭症的次分类问题作进一步的探讨

　　本书的一个重要的论点是，认为每一个自闭症患者都是不相同的。很清楚的，许多我们的病患都能够被归类进这些次分类里。Wing和Attwood(1987)将自闭症分类为淡漠、对外界漠不关心的(Aloof)，被动(Passive)，以及主动却仍带有某些奇怪举止等症状(Active but Odd)等次分类，这样的区分有助于计划后续的个案管理、教育和其他服务。在临床实务上我们试图接触这些难以接近的儿童，我们的发现和上述的分类相似，也能够依据可接近的难易程度，来假设他们为不同的类型。事实上我们仍然继续在对既存的次分类作更细的区分并将之概念化。举例而言，我们强调那些很难被吸引(undrawn)且被动的儿童(见第四章)，与那些原本看起来被动但是后来反而变得退缩(withdrawn)的自闭症儿童，有明显的不同。我们也提出一个概念，说明那些界于避开型此项次分类之下的类型是一种“皮质厚实”(thick skinned)的自闭症，他们能够自在地与其自闭症状共处，且不一定会继续发展到性格障碍的状况；这和另一种极端的回避型，我们称之为“皮质瘦薄”的自闭症差异很大，这一类的病患通常是过于敏感的(见第七章)。Reid也提出一个新的次分类，她称之为“自闭性的创伤后发展障碍”(Autistic PostTraumatic Developmental Disorder, APTDD)，但是大部分这一类的病患会被归类为回避型之中皮质瘦薄的类型，某一些是被动型的，极少的部分是主动但带有奇怪举止或症状的；因此这个群体似乎与Wing所采取的分类轴向不一样，并且截断了他所界定的次分类系统。我们也怀疑我们治疗的某些案主虽然已有进展，但是他们在正常的功能中仍然有某些向度呈现发展迟缓的现象，变得像是那些被归类为主动但是仍带有残余症状的自闭症类型。

　　结语

　　我们在稍早之前所提到的，我们与自闭症案主互动并进行亲密的观察，这样的经验已经有很长一段时间了——在不论自闭症的情况是变强或是减弱的背景之下——不只是提供了若干对治疗的信息，更是为了解自闭性的状态本身的特质投掷了一线光芒。早期的筛检和治疗处理的目标是同等重要的，但是就像Charman在1998年3月，于伦敦大学所举行的心智理论研讨会中所指出的，了解自闭症自然的成长史也是重要的；而我们的看法是如果早期的检测可以比现在一般的十八个月更早，则让我们更能正确地了解自闭症，不只是所有的成长史，也包含个别的各种症状本身。

　　最终我们能够认识到哪一个症状是最先发生的，次级和第三序位发生的症状又是哪些；我们也能了解匮乏状态是如何导致失调，而失调的状况又是如何导致偏差、异常的；也能理解在什么地方、什么时候会有防卫或是保护因子加入；自闭症的发展轨迹是怎样的与正常儿童的发展不同。几位我们的同事，法国籍的Didier Houzel、意大利的Sandra Maestro和Filippo Muratori、俄国籍的Marina Bardyshevsky都是投入早期检测工作的先锋，他们对初出生的婴儿进行评估并提供早期疗育的方案(个人沟通取向)。心理师Adriana Grotta和儿童神经精神科医师Maria Grazia Cassola，在意大利的柏罗格那(Bologna)针对十个月大、疑似自闭症而令人忧心的幼儿和其家长，展开早期的诊疗工作；他们的遗憾是未能得到家长的允许，在幼童四个月大时即能进行这个工作。虽然过去的十年来，有越来越多年纪更为幼小的儿童被转介到我们的中心来，在发展是如此有弹性的前提下，我们还是持续地受限于一般不愿意在孩子初出生的时候就给予归类的想法，而难以协助如此幼小的孩童。

　　在我们对自闭症本质的描述中，就像在本书的目录里就可发现的，我们真的举出实例来说明那些伴随着症状，同时存在的各种幻想和动机。某些已经发展出语言能力的案主，能够告诉我们他自己如何看待自己的改变：Anne Alvarez的案主罗比，就描述自己深深地下坠至井底，而且只能被他所爱的人所拯救；罗比也陈述说自己稍后如何对抗那滑动回自闭性习惯的挣扎，他的心好像是“攀爬着要逃出那滑动着的水沟”一般。Sue Reid的案主凯萨琳，指出“在我的心里面有三个幽暗的区域”，据她的描述其一是过去自己陷在“一个寒冷而幽暗的城楼，在里头的感觉非常的孤独”。这种带着情感的幻想并不只是简单的思考后之产物，而是一种事后回溯的解释。我们认为他们试着要沟通，但是在当时他们却无法表达和陈述，但是他们却在恢复的过程或是自闭的状态中真实地拥有那些经验。

　　我们希望能通过叙说和描述这些个案在心理治疗中的经验，让读者能随着作者的思路与他们每一位有直接的交会，从他们不同的应对方式里，体会自闭症者的重担。